Medisch specialistische zorg

Vanuit de Basisverzekering heb je recht op vergoeding van:

• Onderzoek en diagnostiek.
• Behandeling.
• Verblijf of opname (als het medisch noodzakelijk is).
• Verpleging en verzorging (als het medisch noodzakelijk is).
• Paramedische zorg als onderdeel van de behandeling en het verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum.
• Materialen die de medisch specialist gebruikt, zoals geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen.
• Laboratoriumonderzoek.

Let op

De medisch specialist bepaalt welke zorg je nodig hebt. Zorg die voor vergoeding in aanmerking komt, moet een zogeheten indicatie hebben. Daarnaast zijn er aanvullende voorwaarden waaraan de zorg moet voldoen. Zo moet deze onder andere;

• Passend zijn bij de gestelde indicatie.
• Niet te bereiken zijn met een lichtere (en/of goedkopere) mogelijkheid.
• Voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk.
• Voldoen aan de overige voorwaarden.

Spoedeisende zorg in Nederland wordt altijd volledig vergoed volgens de daarvoor in Nederland geldende tarieven.

De overheid bepaalt elk jaar welke zorg in de Basisverzekering zit. Om deze zorg vergoed te krijgen, gelden deze voorwaarden:

• De zorg moet zogenaamde 'gebruikelijke zorg' zijn. Experimentele zorg wordt bijvoorbeeld niet vergoed.
• Je hebt de zorg nodig. De medisch specialist bepaalt dit.
• De zorg moet helpen, dus doelmatig zijn. Als een duurdere en een goedkopere behandeling beide even goed werken, krijg je de goedkopere vergoed.
• Je moet vóór de behandeling een verwijzing van de juiste arts hebben.

Voor medisch specialistische zorg geldt het eigen risico. Er is geen eigen bijdrage.

Ja. Je hebt een verwijzing nodig van je huisarts, medisch specialist, verloskundige, een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts) of een arts verstandelijk gehandicapten.

De bedrijfsarts kan ook verwijzen als de klachten te maken hebben met je werk. Een aantal andere specifieke verwijzingen:

• Voor het plaatsen van tandheelkundige implantaten door een kaakchirurg heb je vooraf een verwijzing van een tandarts nodig.
• Een jeugdarts of arts in de jeugdgezondheidszorg mag verwijzen naar een oogarts, kinderarts of orthopeed.
• Een audicien mag verwijzen naar een KNO-arts.
• In het geval van tuberculose mag een GGD-arts verwijzen naar een medisch specialist.
• Bij een afwijkende uitslag van een hielprik mag het RIVM verwijzen naar een gespecialiseerde kinderarts.
• Spoedeisende zorg: Je hebt geen schriftelijke verwijzing nodig.

Voor sommige medische behandelingen heb je eerst toestemming nodig van VinkVink. Die toestemming vraagt je zorgaanbieder aan. Deze behandelingen staan op de limitatieve lijst medisch specialistische zorg van Zorgverzekeraars Nederland.

Deze behandelingen worden niet vergoed:

• Liposuctie (het onderhuids wegzuigen van vetophopingen) van de buik.
• Het operatief plaatsen en vervangen van een borstprothese, behalve nadat één of beide borsten geheel of deels geamputeerd zijn of bij vrouwen zonder borstgroei of transgenders zonder borstgroei.
• Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek.
• Sterilisatie of het ongedaan maken van een sterilisatie.
• Een besnijdenis (circumcisie), wanneer deze medisch niet noodzakelijk is.
• Behandeling met een redressiehelm van een scheef of vergroeid babyhoofdje.

Let op

Medisch specialistische zorg die verleend wordt door een instelling die niet is toegelaten op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) wordt niet vergoed.

Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder? Dan krijg je een vergoeding tot een maximumbedrag. Bekijk hier de maximale vergoedingen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Je kunt ook naar een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat medisch specialistische zorg biedt. Let op: een ZBC is niet hetzelfde als een ziekenhuis. Er kan een andere vergoeding gelden.